横浜院長のひとりごと　No.129 メランコリア

横浜院長の柏です。NHKのNext World、ご覧になりましたか。30年後の2045年には「脳の情報をコンピューターにそのままコピーすることで人間を肉体から解放し、デジタル空間で永遠に生き続ける」らしいですよ。No.127で提起した問題が、皆さんが生きているうちにも起こってくるかも、ですよ。
さて、うつ病の症状論を続けましょう。
実は一言でうつ病と言いましても、いろいろなタイプのうつ病の方がいらっしゃいます。一人一人違うと言っても過言ではないですが、専門的にはサブタイプと呼びまして、いくつかの特徴的なうつ病のパターンを抽出し、記載することになっています。DSM-5では、

DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル　医学書院　より引用）
の8つの特定用語(specifier)が取り上げられています。何だか難しい話になっちゃって恐縮ですが、うつ病の症状論、3番・4番をご説明するにあたり、「メランコリア」と「非定型」について知っていただくことが大切と考えますので、先にご説明します。今日はまず、メランコリアのお話しをしましょう。ちょっと難しいですがついてきて下さいね。
DSM-IV日本語訳では「メランコリー」という用語が使われていたのですが、なぜかDSM-5日本語訳では「メランコリア」になったんで、今日はこちらを採用しました。英語ではmelancholiaとmelancholyと両方あるので、まあどっちでもいいんですけどね。
メランコリアとは、古代ギリシャ・アラビア医学での四体液説に出てくる概念です。ヒポクラテスの時代、人間は血液、粘液、黄胆汁、黒胆汁の4つからできていると考えられ、すべての病気はこれらのバランスの乱れで起きると考えられていました。この黒胆汁が過剰な人を憂鬱質（メランコリア）と呼びます。ヒポクラテスはこれを「恐怖感と落胆が長く続く」ものと記載しました。歴史的には、うつ病が明確に記載されたものとして最初のものとなるようです。
近代精神医学の流れの中では、1917年にフロイトが著作「悲哀とメランコリー」の中で、愛する者や対象を失うことによる正常な悲哀に対して、病的プロセスとしてメランコリー（憂鬱）を定義しています。
これは、うつ病の中のうつ病と言えるでしょう。ここで、DSM-5におけるメランコリアの特徴の診断基準をご紹介しましょう。

DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル　医学書院　より引用）
あらゆる場合に喜びを感じられず、よいことがあっても気分が上がらない。前回お話しした1番と2番が常に存在する状態です。明確な日内変動（早くに目が覚めてしまい、朝が最悪）の存在は強い生物学的な背景（＝内因性）を伺わせます。うつ病とはエネルギーの低下である、と前にお話ししましたが、それが最も明らかなのがこのメランコリアタイプといえます。
いずれお話ししようと思っていることですが、操作的診断基準DSMの導入前後で日本の診断学は大きな変化を来しました。とくに大きかったのが、うつ病の概念の拡大です。私は正統派ドイツ精神医学の流れを汲む東大精神科で1988年から研修を受けましたが、当時はうつ病＝メランコリアでした。当時の診断基準で行くなら、今私がうつ病と診断する方の多くは、抑うつ神経症や不安神経症といった別の病名になると思われます。もちろん当時とは薬物療法、心理療法、社会的サポートなど格段の違いがありますので単純な比較はできません。診断は治療の侍女であって主人ではありません（臺弘による）。治療が最善となるための診断学を、われわれはまだまだ考えて行かなくてはいけないと思います。
さて、今日の一曲はACの盲導犬CMで小澤征爾が振っている、ベルリオーズの幻想交響曲から第2楽章「舞踏会」です。
若き日のオザワの映像を見つけました。現在と比べてみるのも乙なものですよ。ではまた。